Egy új eljárás a klinikumban
Bevezetés
Az implantátumok pontos helyzete rendkívül fontos a kiszámítható esztétika és a sikeres helyreállítás érdekében, különösen az anterior régióban. A pontosságra való törekvést a közelmúlt óta segítik a digitális munkafolyamatok és a sztereolitográfiás stentek (térbeli helyzetet rögzítő eszközök) elterjedése, melyek által nem csak az implantátumpozíció pontos megtervezése vált lehetővé lebenyképzés nélküli eljárásoknál, hanem az ideiglenes fogpótlás is elkészíthető, még az invazív kezelés megkezdése előtt. A CAD/CAM technológia csökkenti az időveszteséget, továbbá a hagyományos lenyomatvételi eljárás, a mintaöntés és a fogpótláskészítés hibáit.
A ma már rutinszerűen alkalmazott, azonnali implantátumbehelyezés és azonnali terhelés sikerességi aránya meghaladja a 95%-ot. A protokoll további előnye, hogy csökkenti a kezelés időtartamát, és már a gyógyulási szakaszban esztétikus ellátás készíthető [1]. Az osszeointegráció korai időszakában elengedhetetlen a lágy terhelés és az implantátumok mikromozgásának a megakadályozása. Ez sikeresen megvalósítható lágyabb anyagokkal, mint például a BioHPP (bredent medical), amely egy kerámiaerősítésű, csúcsteljesítményű polimer. Rugalmassági modulusa hasonló az emberi csontéhoz, enyhítve ezzel a rágóerő okozta terhelést, ellentétben a szokásos anyagokkal, amelyek közvetlenül adják át a terhelést a csontágynak. Ez néha – különösen okklúziós interferenciák esetén – a kerámia törését és temporomandibuláris ízületi problémákat is okozhat {2}.
A biokompatibilitás az anyag azon képessége, hogy egy adott helyzetben megfelelően képes reagálni a gazdaszervezettel [3]. A BioHPP – biokompatibilitásának köszönhetően – kedvező lágyszöveti válaszreakciót vált ki, és előnyös színe miatt, az anterior helyreállítások szempontjából a leginkább választandó anyag, ahogyan azt Maté Sánchez de Val és mtsai egy nemrégiben végzett állatkísérletük során bizonyították [4].
Azonnali implantáció esetén – a lágy- és keményszövetek gyógyulásának átmeneti szakaszában – az anterior régióban az ideiglenes koronának esztétikusnak és kellően erősnek kell lennie. Ez kiválóan megvalósítható a breCAM.multiCOM (bredent medical) anyagból készített hosszú távú ideiglenes koronákkal. A polimetil-metakrilát (PMMA) anyag a szilárdság növelése érdekében> 20% mennyiségű kerámia töltőanyagot tartalmaz. A breCAM.multiCOM multikromatikus CAD/CAM blokkja természetes színgradienst kölcsönöz a fogpótlásnak.
Az azonnali implantátumbehelyezés protokolljának sikere kiszámíthatóvá vált a fotodinámiás terápia (szoft-lézeres fertőtlenítés) használatával, a HELBO (bredent medical) alkalmazásával. Ez az eljárás lehetővé teszi a fókuszált antibakteriális kezelést az azonnali implantációt megelőzően, ezáltal javítva az implantátum osszeointegrációjának valószínűségét. A HELBO kezelés során egy kék színű fényérzékenyítőt alkalmaznak, amely a bakteriális biofilmbe diffundál. A festékmolekulákat 660 nm-es TheraLite lézerrel aktiválják, ami agresszív szingulett oxigénmolekulák felszabadulását eredményezi, és ezáltal a baktériumok pusztulását idézi elő a biofilmben. Ez a csíraszámcsökkentő kezelés növeli az azonnali implantációs eljárások biztonságát parodontális fertőzöttség esetén. A következőkben bemutatott esettanulmány reménytelen prognózisú, felső nagymetsző fogak rehabilitációját mutatja be, teljesen digitális eljárás alkalmazásával.
Esettanulmány
Egy 45 éves férfi páciens felső nagymetszőinek fájdalmáról és diszkomfortérzésről számolt be, amikor rendelőnkbe érkezett. A klinikai vizsgálat során megállapítottuk, hogy a fém-kerámia koronával ellátott fogak koronái a csapos felépítéssel együtt mozogtak, a CBCT-vizsgálat pedig a nagymetszőkkel összefüggő, periapikális elváltozás jelenlétét mutatta ki (1. ábra). A vizsgált fogak hosszú távú prognózisa rossznak bizonyult.
1. ábra: A preoperatív CBCT-felvételen látható az 1.1-es és a 2.1-es fogak periapikális elváltozása.
2. ábra: Virtuális extrakció és szuperimpozíció a beszkennelt tanulmányi mintára.
Sebészi előkészítő fázis
A preoperatív CBCT felvétel és a coDiagnostiX szoftver (Dental Wings) segítségével átfogó 3D-s kezelési tervet készítettünk. A megfelelő minőségű apikális és palatinális csont megléte miatt azonnali extrakciót és implantátumbehelyezést terveztünk, továbbá teljesen navigált implantációnak megfelelő sztereolitográfiás sablont gyártattunk. Ehhez a nagymetszőket virtuálisan extraháltuk, és a beszkennelt tanulmányi mintát szuperimpozícióval ráillesztettük a CT-képre (2. ábra). A coDiagnostiX szoftver segítségével megterveztük az implantátumok pozícióját és méretét. Az információ alapján a labor elkészítette az azonnali, végleges egyedi fejeket a BioHPP SKY Elegance előre gyártott fejek (bredent medical) felhasználásával. A fejek megtervezése exocadben történt, a digitálisan megtervezett ideiglenes koronák „visszafaragása” (cut-back) alapján, amelyeket breCAM.multi-COM-ból készítettünk el (3. a–c ábra). Az fejek szubgingiválisan elhelyezkedő vállát úgy alakítottuk ki, hogy megtámassza a mintákról leolvasott helyzetű lágyrész-profilt. A műtéti sablon segítségével az implantátum-analógokat a tervezett helyükre illesztettük a mintán (4. ábra), és a laboratóriumban – még a műtétet megelőzően – ellenőriztük az azonnali végleges fej és az ideiglenes korona illeszkedését (5. a–b ábra).
3. a ábra: Digitálisan tervezett ideiglenes koronák. 3. b ábra: Digitálisan kialakított egyéni protetikai fejek. 3. c ábra: A fejek digitális előkészítését követően tervezett koronák. 4. ábra: A mintába illesztett technikai analógok.
5. a ábra: Az előre gyártott egyéni BioHPP SKY Elegance protetikai fejek.
5. b ábra: Az egyéni fejek próbája a mintán.
Sebészi fázis
A felső nagymetszők atraumatikus extrakcióját periotomok és luxátorok segítségével, infiltrációs helyi érzéstelenítésben végeztük (6. ábra). Az alapos kürettálást követően HELBO-lézeres fertőtlenítést végeztünk az alveoluson, a csíraszám csökkentése érdekében (7. ábra). A műtéti sablont a helyére illesztettük, és a fúróhüvelyekkel előre meghatározott szekvencia szerint, lebenyképzés nélkül, fokozatosan kialakítottuk a csontfuratot (8. ábra). A SKY implantátumok (bredent medical) behelyezésekor 35 Ncm-nél nagyobb nyomatékot értünk el. A jobb felső nagymetsző bukkális csontlemezén kialakult dehiscencia kezelésére – alagút technikával behelyezett kollagén membrán (angiopore, bredent medical) segítségével – irányított csontregenerációt végeztünk, hogy megakadályozzuk a lágyszövetek betörését az osszeointegráció ideje alatt (9. ábra). Mivel az implantátum és a bukkális csontlemez közötti „ugrási távolság” nagyobb volt, mint 2 mm, a rést partikuláris csontpótló anyaggal (0,25 cm3; Rocky Mountain Tissue Bank) töltöttük ki.
A végleges egyéni BioHPP SKY Elegance fejeket 25 Ncm nyomatékkal az előre meghatározott helyzetben rögzítettük (10. ábra), a csavarnyílásokat teflonnal zártuk. A digitális módszerrel előre elkészített breCAM.multiCOM koronákat a megfelelő széli zárás és lágyrész-támogatás elérése céljából alábéleltük, majd Premier Implantátum Cementtel (Premier Dental; 11. ábra) rögzítettük a fejeken.
6. ábra: Atraumatikus extrakció luxátorok használatával. 7. ábra: Antiszepszis HELBO-lézerrel. 8. ábra: Lebenyképzés nélküli, navigált műtéti eljárás – elsődleges fúróhüvely.
9. ábra: Irányított csontregeneráció membrán és csontpótló felhasználásával.
10. ábra: Azonnali, egyedi protetikai fejek az implantátumok behelyezését követően.
11. ábra: breCAM.multiCOM ideiglenes koronák becementezve.
12. ábra: Frenulektómia lézerrel.
Nyolc hét elteltével a frenulum labiale superioris mélyen elhelyezkedő tapadását, amely mozgásakor húzást gyakorolt a két implantátum közti papillára, lézeres frenulektómiával megszüntettük (12. ábra). A lágyrészek, illetve a papilla formázásának érdekében átalakítottuk az ideiglenes koronákat, hogy a kontaktpont 4 mm távolságon belül helyezkedjen el a kresztális csonttól, elindítva a regenerációt Tarnow szabályának megfelelően (13. ábra), [5]. A korona kontúrjainak oldalirányú kiépítése szintén segített a papillát lefelé nyomni, bezárva a koronák közötti fekete háromszöget.
13. ábra: Digitális röntgenfelvétel, amelyen látható, hogy a koronák kontaktpontja és az interproximális csont közötti távolság kisebb, mint 5 mm. 14. ábra: Digitális intraorális lenyomat három hónappal később, a végleges koronák elkészítéséhez.
Protetikai fázis
12 hét elteltével az ideiglenes koronákat eltávolítottuk a protetikai fejekről, a vállat az íny szintjéig süllyesztettük, és abutment-szintű digitális lenyomatot vettünk (CS 3600, Carestream Dental), majd az STL fájlokat továbbítottuk a fogtechnikai laboratóriumba (14. ábra). A DentalCAD szoftver (exocad) segítségével a fogtechnikai laborban megtervezték, majd IPS e.max-ból (Ivoclar Vivadent) kifrézelték a végleges koronákat. Mivel a koronákat még leplezőkerámiával rétegezték, 3D minták is nyomtatásra kerültek a laboratóriumi eljáráshoz (15. ábra). A koronák bepróbálása után a BioHPP SKY Elegance fejeket visio.link primerrel kezeltük elő (bredent medical; 90 másodpercig fotopolimerizálva), a koronát pedig folsavaztuk, mostuk és szárítottuk, majd egy réteg univerzális bondot applikáltunk a belső felszínükre. A koronákat kettős kötésű rezin cementtel ragasztottuk be. A kemény- és lágyszövetek megőrzésének eredményeként sikerült megfelelő emergenciaprofilt kialakítani, valamint optimális esztétikát elérni, és a páciens is elégedett volt az elért klinikai eredménnyel (16. ábra).
15. ábra: A végleges IPS e.max korona a nyomtatott mintán.
16. ábra: A végleges IPS e.max koronák becementezve.
Megbeszélés
A digitális technika alkalmazása által lehetővé válik az implantátumok optimális helyzetének meghatározása, az előzetes tervezés és a sebészi sablon használatának segítségével. A végleges fejek és az ideiglenes koronák – műtétet megelőző – elkészítése elősegíti a lágyszöveti profil megőrzését, biztosítja a páciens számára az azonnal elkészülő ideiglenes fogpótlást, továbbá megfelelő esztétikai megjelenést a kezelés egész ideje alatt.
Egy szisztematikus irodalmi áttekintésben arra a következtetésre jutottak, hogy navigált behelyezés esetén legalább annyira jó az implantátum túlélési aránya, mint a hagyományos protokollok esetén [6]. Azonban számos váratlan, az eljárással összefüggő, valamint az irányított implantátumbehelyezéskor fellépő probléma azt jelzi, hogy a sebészre háruló klinikai igények és elvárások nem alacsonyabbak, mint a hagyományos beültetés során. A sebészi sablon miatt lehetséges a lebenyképzés nélküli megközelítés, így elkerülhető a periosteum átvágása, emiatt pedig javul a műtéti terület vérellátása. A lebenyképzés nélküli implantátumbehelyezés ezért előnyös eljárásnak tekinthető, pontos és megbízható CBCT képadatok és megfelelő implantátumtervező szoftver használata esetén [7].
A bemutatott esetben az azonnali implantátumbehelyezés és terhelés protokollját követték. Anitua és mtsai. arra a következtetésre jutottak, hogy közvetlenül a fogeltávolítás után, a fertőzöttnek tekinthető alveolusba történő, azonnali implantátumbehelyezés nem jelent kockázatot az implantátum túlélésére vonatkozóan [8}. Prof. Arturo Novães egy közelmúltban végzett tanulmánya szerint, amelyet az Amszterdamban (Hollandia) tartott EuroPerio kongresszuson mutatott be, a posztextrakciós alveolus HELBO lézerrel történő fertőtlenítése esetén jobb csontmennyiség és minőség érhető el a gyógyulási szakaszban [9].
Gallucci és mtsai, akik kutatási eredményeiket az ötödik ITI konszenzus-konferencián mutatták be, úgy találták, hogy a szóló implantátumkoronák azonnali és korai terhelése az anterior régióban – kiszámítható eljárás az implantátum túlélése és a marginális csont stabilitása szempontjából [10]. A lágyszöveti viszonyokra vonatkozó adatok azonban nem elegendőek ahhoz, hogy rutineljárásként javasolják a szóló implantátumkoronák azonnali vagy korai terhelését az esztétikailag kiemelkedő igényű területeken. Az azonnali terhelést az ilyen területeken kellő óvatossággal kell megközelíteni, és a klinikai tapasztalatot figyelembe véve kell alkalmazni [10].
Az „egyetlen fej kezdettől fogva” elv (“one abutment at one time” principle) nagyon előnyös a kresztális csont szintjének fenntartása szempontjából a posztextrakciós alveolus esetén [11].
Egy újabb metaanalízis szerint kisebb csontvesztés tapasztalható „az egyetlen fej kezdettől fogva” elv alkalmazása esetén, hosszabb követési időszak alatt [12]. Az azonnali, végleges protetikai fejhez a választott anyag a BioHPP, mivel biomechanikai tulajdonságainak köszönhetően biztosítja a lágy terhelést a gyógyulási időszakban, és kiváló ínyszöveti hatással rendelkezik. Nem fémes, világos, dentinszerű színének köszönhetően javítja az esztétikát az elülső zónában is [2]. Az ideiglenes koronákat – annak erőssége és esztétikája miatt – breCAM.multiCOM anyagból készítettük. Ez egy speciális PMMA anyag, több mint 20% integrált kerámia töltőanyaggal, ezért ebből az anyagból készült ideiglenes fogpótlás akár két évig is megfelelően tarthat. A breCAM.multiCOM multikromatikus rétegezése révén a fogpótlás természetes színhatását eredményezi [2].
A végleges koronák elkészítéséhez az azonnali, végleges protetikai fejekről intraorális, digitális lenyomatot vettünk. Egy tanulmány kimutatta, hogy az intraorális, digitális lenyomatra készülő koronák marginális és interproximális illeszkedése szignifikánsan jobb, mint a hagyományos szilikon lenyomatokra készülő koronáké [13].
Következtetés
A digitális eljárások elterjedése paradigmaváltást eredményezett az implantációs fogászatban a hagyományos protokollokhoz képest, lehetővé téve a kezelés pontos megtervezését, ugyanakkor javítja a kiszámíthatóságot is. A továbbiakban még hosszú távú, kontrollált vizsgálatokra is szükség van ahhoz, hogy meggyőző bizonyíték álljon rendelkezésre az azonnali ellátás során alkalmazott digitális munkafolyamatok klinikai előnyéről, a hagyományos technikákkal összehasonlítva. A modern, nagyobb biokompatibilitással bíró anyagok használata jobb szöveti válaszreakciót és az esztétikai eredmény nagyobb kiszámíthatóságát biztosítja.
Forrás: DP Hungary
Az irodalomjegyzék az alábbi linken megtekinthető:
www.zwp-online.info/161447/References_Khan.pdf
